一、什么是单孔胸腔镜手术? 胸腔镜手术相信大家都不会陌生,通常采用1个主操作孔、1个观察孔或加以1个或多个副操作孔,借助与专门的胸腔镜器械,代替传统手术器械来完成开胸手术的一种术式。目前已经广泛应用于临床,是胸外科手术微创化的标志。那么单孔胸腔镜手术,顾名思义,就是只有一个操作孔的胸腔镜手术,将既往的主操作孔、副操作孔及观察孔全部集中在一起,达到更加微创、美观的术式。二、单孔胸腔镜手术的发展 单孔胸腔镜操作环境为直线视野(inlinevision),胸腔镜垂直通过矢状平面,使手术器械直接指向靶组织,病灶在同一坐标的影射平面中,代表着无穷的点。对角的无限延伸是单孔VATS的优势,在影射平面,这种矢状的方法能在二维空间显示器中保证手术中的视野的深度。 2003年Migliore首次报道单孔胸腔镜技术并应用于非复杂胸膜相关疾病(如良、恶性结节,胸腔积液和脓胸)的诊断与治疗。2004年Rocco等首次报道单孔VATS肺楔形切除术。2011年6月西班牙的Gonzalez首次报道了单孔VATS肺叶切除及系统淋巴结清扫,后期又陆续报道了更为复杂和难度更高的单孔VATS肺癌根治手术。2013年3月首届亚洲单孔VATS论坛的召开,掀起了亚洲区域新一轮单孔胸腔镜手术的热潮。三、单孔胸腔镜手术的优势单孔VATS是胸腔镜手术微创化的进一步提升,虽是传统VATS的延伸,但就操作理念又回归到了开放式手术上,其处理靶区的过程跟开胸于术是几乎一样的。手术术后疼痛、胸壁感觉异常比传统的双孔法或者三孔法要减轻很多,因为传统cVATS术后伤口疼痛的主要原因来源于下方观察孔和后方辅助操作孔。
纵隔淋巴结核为结核分枝杆菌侵入纵隔内多组淋巴结引起的慢性疾病,由于常无肺实质性病变,早期亦无特异征象,临床上结核中毒症状表现不典型,易被误诊为其他疾病,如恶性淋巴瘤、转移癌、结节病等。本病胸部X线易漏诊,主要表现为一侧纵隔旁圆形、椭圆形阴影,成串珠样排列,以气管支气管旁、肺门淋巴结为常见,单侧多于双侧,右侧多于左侧,这与肺的淋巴引流及左侧有主动脉弓,右侧纵隔组织松软,因此病变易向右发展有关。因此当胸片异常时,应该选择胸部CT检查,在增强CT扫描中有85%以上的患者纵隔淋巴结边缘呈环形强化,而中央区密度较低,当有液化时更低。纵隔淋巴结核需与恶性淋巴瘤、转移癌、结节病相鉴别。恶性淋巴瘤一般临床表现有高热、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、贫血明显、恶液质,而转移癌一般有原发病灶,最常见是肺癌引起纵隔淋巴结转移,其次是胃肠道肿瘤或前列腺癌所引起,另外胸部增强CT亦可鉴别,平扫时出现中央低密度而增强扫描时呈均匀和/或不均匀强化,很少有边缘强化,淋巴结转移癌的低密度只出现在巨大的、中央有坏死的恶性肿瘤病例,此时原发病灶亦十分明显,此种低密度为肿瘤亵发生液化所致。纵隔淋巴结结核病理分期:Ⅰ淋巴组织样增生,形成淋巴结节和肉芽肿,大量的淋巴细胞、类上皮细胞增生,Ⅱ淋巴结中央出现干酪样坏死,淋巴结包膜破坏,但周围的脂肪层尚存,Ⅲ淋巴结干酪样坏死范围扩大,多个淋巴结融合,其周围的脂肪层消失,Ⅳ干酪样坏死物质破裂进入周围软组织,形成融合性脓腔。(唐神结,高文,主编。临床结核病学。北京:人民卫生出版社,2011:485-490)对临床上遇到有纵隔淋巴结肿大应积极寻找其他部位的结核病依据,纵隔镜检查具有创伤小,操作时间短,较安全,是明确纵隔淋巴结肿大性质的最好检查手段。手术适应症:1.经正规诊断性抗结核治疗,病灶继续扩大者2.病变超过75px以上,病灶内无明显钙化者3.伴有肺不张、干酪性肺炎经内科治疗无效者4.有压迫症状者,因其易产生严重并发症,尤其是左侧病变,更应手术治疗5.不能排除肿瘤者。手术中应注意的问题:1.如肿大的淋巴结未与肺及纵隔器官牢固粘连,完整摘除是理想术式,但多数病例病史长,淋巴结坏死液化,与气管、上腔静脉、奇静脉、食管明显粘连,完整摘除容易损伤上述器官,需将被摸切开,刮除其内干酪坏死组织,冲洗脓腔,局部放置抗结核药物亦能取得较好的效果2.如病变侵犯肺组织,可同时行部分肺组织切除,如合并有肺内结核或支气管狭窄、肺不张,时间较长有明显纤维化时,可行肺叶切除3.支气管淋巴瘘是肺门纵隔淋巴结核的严重并发症,坏食物穿透支气管可引起窒息、肺内播散等,瘘口不大无肺内合并症者,可行单纯修补加胸膜覆盖,如瘘口较大,但局限于肺叶支气管内,则行肺叶切除,或性保留支气管管壁的支气管成形,尽量避免全肺切除。影像学表现和病理学分期较类似,胸部增强CT或胸部MRI的T2W1可较清楚的区分干酪样病灶,根据影像学表现可将纵隔淋巴结结核分期,绝大多数Ⅰ、Ⅱ期患者不需要手术治疗,通过规则、足量的抗结核药物治疗可达到理想的治疗效果,Ⅲ期患者可根据患者的手术意愿、药物治疗的效果以及器官压迫症状等综合考虑,Ⅳ期患者建议行手术治疗,若不行手术,坏死物质破溃将带来严重后果。若出现气管、支气管、食管的压迫症状,经药物治疗效果不佳,或出现并发症(如形成脓胸、胸骨旁窦道、颈部窦道等)可不考虑分期,直接行手术治疗,对于已发生食管穿孔、支气管淋巴瘘的患者,手术的选择及操作应谨慎。
肺小结节(smallpulmonarynoduleSPN)是指位于肺实质内,直径≤3cm,不伴肺不张及淋巴结肿大,无典型影像学特征的孤立性、结节性病变。随着大众健康意识的提高,以及多层螺旋CT、PET-CT等影像学技术的发展与应用,临床上肺小结节的检出率逐年升高。其成因具有多样性,难以早期定性诊断,诊疗决策困难。电视胸腔镜手术的不断成熟,其在肺小结节的诊断与治疗方面均发挥着日益突出的作用。现今人们对自身健康的较为关注,常规体检也在不断普及,以及医学影像学的发展,临床上孤立性肺小结节病例不断增多。相关文献报道,孤立性肺小结节中恶性肿瘤占33%-60%,对于肺小结节的早期定性诊断仍然是一大临床难题。胸部X线及胸部CT仍然是孤立性肺小结节诊断的常规检查项目。影像学上通常根据结节的影像特征来判断良恶性,边缘模糊,伴分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、毛玻璃样改变的单发结节,可作为判断恶性病变的依据。而边缘光滑,伴钙化灶及周围卫星灶者则倾向于良性病变。然而简单依据影像学征象对肺部小结节进行定性存在一定的误诊率。研究发现单纯以影像学表现作为诊断标准确实存在较高的误诊率,说明影像学检查对肺小结节进行定性诊断存在局限。纤维支气管镜检查及CT定位肺穿刺活检是术前获取病理诊断的重要方法。纤支镜检查对于中央型肺癌可在镜下对支气管内肿瘤进行活检,诊断率较高,本组4例中央型患者术前均经支气管镜检查明确诊断。对于周围型肺小结节,纤支镜检查难以到达病变部位,不作为诊断常规检查。CT定位下经皮肺穿刺活检是周围型肺小结节常用检查方法,但操作难度大,术前获取病理明确诊断较困难,且作为有创检查,有诱发气胸、血胸、咯血等可能,并具有导致恶性肿瘤种植转移的风险。临床上对于难以明确诊断的肺小结节患者,胸外科传统的诊治方法是剖胸探查,但因其创伤较大,且此类病变恶性肿瘤阳性率并不高,临床应用多持消极态度。一般选择诊断性抗感染、诊断性抗结核或随访观察。这无疑增加了部分恶性病变延误诊治的风险,甚至导致肿瘤转移,失去手术治疗的最佳时机。电视胸腔镜技术(VATS)具有创伤小、恢复快、符合医学美容要求等诸多优点,克服了传统诊治方法的诸多不足,易于被患者接受。术中将病灶完整切除后送检术中快速冰冻病理检查。对于良性病变可达到一次完成诊断与治疗的目的;对于恶性病变则行根治性手术,达到早诊断、早治疗的目的。电视胸腔镜技术在肺小结节诊治中应用的关键在于术中对小结节的定位。特别是对于病灶较小的“毛玻璃样”病变(fGGO)及距肺表面较深的小结节灶,行之有效的定位方法是达到预期诊疗效果的关键。高清晰的多层螺旋CT、三维重建及较高的读片水平,是术前对病灶进行定位的基础。术中采用双腔管气管插管控制患侧肺的膨胀与萎陷,胸腔镜下可见结节表面胸膜凸起或胸膜皱缩凹陷,卵圆钳触摸肺表面,结节局部肺组织质地较硬,一般定位并不困难。有报道,术中应用缝线标记法定位肺小结节,取得良好效果。定位困难者可控制患侧肺低压通气,操作孔探入手指触摸进行定位。胸腔镜手术前,CT引导下Hookwire可以精确定位肺部小病灶,通过特制探针穿入病灶,放置带钩钢丝(Hookwire)、金属弹簧圈或局部注射亚甲蓝进行定位,提高术中寻找肺小结节的效率。本组亦有“磨玻璃样变”病例术前成功实行Hookwire定位,效果满意,我们也将进一步深入这方面的研究。对于上述方法仍然无法定位的位置较深、距肺门大血管较近的肺小结节,或术中定位失败者,且病变性质高度可疑为恶性病变者,可考虑直接实施肺叶切除术。临床上应重视对肺小结节的规范诊治,需要临床医师结合患者病史、影像学表现等进行综合判断、决策。必要时需多科室共同协作,制定更为合理、优化、个性化的诊疗方案。电视胸腔镜技术作为肺小结节诊治的重要组成部分,因其独特优点,具有良好的应用前景。
一、肺结核与肺癌并存的近代观念肺结核(Pulmonary tubercnlosis)与肺癌(lung cancer),同属于常见的肺部疾病。随着工业化进程,环境污染等因素,近几十年来肺癌发病率明显长高,发病年龄年轻化,40岁发病率开始升高,50岁达到高峰;另一方面,因抗结核药物的广泛应用,肺结核病人寿命延长,客观上说,耐药高发年龄趋于接近,并存机率增加。有资料指出:肺结核病人患肺癌的风险度较正常人约高7-30%,而肺癌病人并发活动性肺结核较正常人约高25%左右。二、病因及发病机理肺结核与肺癌并存的病因及病理学基础目前未完全阐明。(1)较为客观的观点是:肺癌发病率剧增和结核病人趋于老年化,使二者并存增多,是一种机遇性巧合。(2)大多数患者认为结核性瘢痕引起肺癌的可能性大,部分肺结核合并肺癌病人的手术后病理提示:结核瘢痕组织内核出细支气管上皮增生与癌巢是有连续性征象,这种改变对解释肺结核基础上并发周围型或细支气管肺泡癌有十分重要意义。(3)肺癌病人合并活动性肺结核的主要原因是肿瘤本身或因肿瘤放化疗等,损伤宿主免疫机制引起结核活动。三、诊断肺结核与肺癌都具有咳嗽咳痰(干咳)、咯血、发热胸痛气急等共同的呼吸系统症状。临床表现有许多相似之处,两者共存时往往不易引起病人甚至临床医生的高度重视,从而导致漏诊、误诊,错失最佳的治疗时机。总结多年的临床经验,我们认为,对40岁以上的肺结核病人,本来已经稳定的肺结核病或者活动性肺结核病人在正规抗痨过程中,出现与病灶不相符的症状,如刺激性咳嗽,痰中带血,痛点固定而且顽固的胸痛,无明确诱因的发热(甚至高热)以及进行性消瘦,应视为两病共存,早期诊断的危险信号,即使是痰菌阳性,也不能放松警惕。一定要在有经验的医生指导下进一步检查,常用的检查手段有痰膜脱落细胞检查、复查X线胸片、胸透CT(与以往的影像资料作对比),纤维支气管镜()肺穿刺等,以期尽早期确诊断。四、治疗(1)确诊的病例,外科手术是首选的治疗措施手术公式要根据两病并存的部位,病人的年龄、肺功能等情况决定。(2)经现有检查,未能确诊,但确实不排除,并存肺癌的病人,必要时也应不时时机地割胸检查。(3)化疗被视为对手术后及肿瘤已扩散者唯一有效的辅助及姑息性治疗措施(4)放疗可能促使肺结核恶化或重新活动,所以此类病人均不主张放疗。(5)术后抗痨应根据病灶活动性情况:对肺内静止或稳定期癌变抗痨治疗3-6个月活动性病变抗痨6-9个月或根据情况适应延长治疗时间。本文系肺结核医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
纵隔镜检查与其他胸部内镜检查术一样,在胸部疾病的诊断和治疗中起着重要的作用。19世纪,西欧国家即开展了纵隔手术,以治疗纵隔疾病。直到20世纪中期才有较大的发展。随着胸腔内肿瘤和感染性疾病发病率的增高,对纵隔检查的侵人性和非侵人性方法都发生了很大的变化。Harken及其同事于1954年首先报道了经颈纵隔探查术,介绍了他们用Jackson喉镜锁骨上切口探查纵隔的经验,确定肺癌有无纵隔淋巴结转移,同时提出了伴有纵隔淋巴结转移的肺肿瘤不能手术的概念。其缺点是仅能对一侧纵隔进行探查活检。40年后的今天,这种技术仍被认为具有合理的临床实用性,对临床诊断及治疗具有重要意义,并且通过纵膈镜对胸部淋巴结的探查产生了胸部淋巴结引流图的雏形。纵隔镜检查方法现已被广泛应用于临床,主要用于肺癌病例,查明纵隔淋巴结有无转移,肺癌的诊断和分期,以及制定治疗方案,提供重要的参考资料。此方法在欧美国家应用较广,而在我国应用尚少,仅见少量报道。国内于20世纪60年代引进该技术,但由于认识观念不统一等诸因素的影响,普及较慢。1964年傅尧箕等在我国首先开展纵隔镜手术并取得良好效果;60年代后期,上海市肺科医院裘德懋等应用小儿气管镜及食道镜用作纵隔镜检查;上海医科大学肿瘤医院谢大业等于1978年采用自制的纵隔镜开展20例的纵隔镜检查术。1998年吴一龙等报道了把纵隔镜检查用于纵隔疑难疾病的鉴别诊断上。2001年王俊等在国内率先开展了电视纵隔镜手术。我国医疗单位中使用纵隔镜的单位不多,主要用于诊断而非治疗,文献上报道的相关论文更少,不少医生和患者不愿为检查作诊断性的纵隔镜手术,而愿意直接开胸手术探查,正是这种主观上的原因限制了纵隔镜检查术在我国的开展。相信随着医学科技的发展,循证医学日益深人人心,在先行者的工作基础和示范影响下,此项技术势将在我国得到普及发展。从实践上看,纵隔镜检查在肺癌分期,特别是胸部疑难病例的诊断和鉴别诊断上具有其他方法不能代替的作用,是一值得倡导的检查方法。适应症,(1)纵隔淋巴结活检,主要用于原发性肺癌、转移癌、食管癌、头颈部癌、淋巴瘤、炎性和肉牙肿病、结节病、结核病、尘肺等诊断和分期。(2)纵隔肿瘤、囊肿、移位器官的诊断,如胸腺和胸腺瘤、支气管源囊肿、畸胎瘤、皮样囊肿、胚胎细胞或其它肿瘤、移位的颈部器官、甲状旁腺、纵隔甲状腺肿等。(3)胸腺切除术治疗重症肌无力;(4)纵隔探查治疗甲状旁腺瘤;(5)纵隔囊肿的摘除;(6)纵隔积存物的引流或清除(血肿、乳糜、脓肿)等。特别是癌灶对侧纵隔淋巴结情况,决定肺癌的分期和手术适应证、放疗的范围以及疾病的预后。这是纵隔镜检查的最主要适应证。目前常常使用的胸部X线检查、CT扫描、磁共振、PET-CT等只能提供病变部位的影像学诊断,E-BUS等取得细胞学样本也远无法替代纵隔镜检查所能获得的大块病理学样本对明确诊断的价值。禁忌症,纵隔镜手术的绝对禁忌证很罕见,它包括严重颈关节炎者"颈椎强直不能后仰者" ,小儿或身材十分矮小者,"其颈纵隔隧道不能置入纵隔镜者和气管切开造口者。对于气管周围直径在3 cm以下的孤立小病变,可在纵隔镜检查的同时做病灶的切除术。胸腺切除术治疗重症肌无力,探查治疗甲状旁腺瘤,纵隔囊肿的摘除,纵隔积存物的引流或清除(血肿、乳糜、脓肿)。安徽省肺科医院赵衍所长上世纪八十年代已将纵膈镜检查技术运用于临床,此项技术当时在省内国内属领先地位。目前安徽省肺科医院是省内唯一开展电视纵膈镜手术的省级专科医院。开展纵膈镜检查手术近20例。
肺结节的初步认识及胸腔镜微创手术治疗 2023年4月15日-21日是第29个全国肿瘤防治宣传周,今年的主题是:“癌症防治全面行动——全人群全周期全社会”。倡导每个人做自己健康的第一责任人,全面正确认识癌症、全民参与防癌抗癌,预防先行、全程管理;科学防癌、全社会参与;践行健康文明的生活方式;主动参与防癌健康体检;做好早预防、早发现、早诊断、早治疗。2023年,国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据。数据显示,我国肺癌每年发病率和死亡率仍排在第一,为何肺癌如此高发,以及怎样做到早预防、早发现、早诊断、早治疗是一个很关键的问题。早期肺癌在被明确病理诊断前被称为肺结节,那么肺结节就是肺癌吗?当然不是。肺结节是指影像学上看到的直径≤3cm的一种肺部阴影,它仅仅是一种影像学表现,不能反映病灶的具体性质。肺内结节分为良性、恶性两种,在初次CT检查发现肺结节的人群中,只有10%左右的人最终被诊断为肺癌,而且绝大多数都是早期或极早期的肺癌。近些年,肺结节的患者越来越多,门诊中几乎一半以上的患者都是来看肺结节的,肺结节如此高发,究竟其中的原因是什么?其实,并不是患有肺结节的人增多了,而是现在做体检的人多了,特别是低剂量高分辨率薄层CT的普及,所以检出肺结节的人也就多了。以前,大家也不做体检,或者体检只做胸片或胸透,就是有肺结节也不知道。目前,肺结节的直接病因还不明确,按指南,高危人群需筛查(长期吸烟、有肿瘤史或肿瘤家族史、有害物质接触或职业史、慢性肺疾病史或伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血、消瘦、体重下降等症状者)。但临床中碰到年龄最小的才16岁也有肺癌,所以个人认为成年人,特别是高危的或40岁以上的至少每年一次胸部CT检查。当然,大家也不要谈到肺结节就色变,肺结节不等于肺癌!大部分肺结节是炎症、机化性肺炎、结核、增生等良性病变。如果体检中发现肺结节,首先不要恐慌,不要置之不理、讳疾忌医,可以去相关科室,比如在胸外科找专科医生进一步鉴别诊断同时制定相应的治疗方案。肺部结节的良恶性诊断非常重要,早期诊断,早期治疗,可以使得恶性结节患者得到更高的生存率。一般情况下:肺内小于3厘米的占位性病灶叫结节,大于3厘米的叫肿块。肺结节包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。其中以混合磨玻璃结节最可能为恶性。薄层胸部CT扫描是发现肺结节的最佳手段。PET-CT对实性较大结节有一定意义,对磨玻璃结节无显著价值。结节的多少和肿瘤也没有必然联系,多发的结节不一定都是恶性的,同一肺叶中不同的结节可能是不同的性质,单发的结节也不一定是良性的,还是要根据客观检查来判定。总的来说,通常我们5mm以下的结节大部分为良性结节,少数为早期肺癌,一般每3个月或6个月进行薄层CT定期随访检查。5-8mm之间的结节,需要结合结节的密度、实性成分占比、以及是否有毛刺征、血管征、空泡征等恶性特征进行分析,只有10%左右为恶性结节,或有发展成恶性结节的可能,可以去专科医院进行具体评估,根据建议进行观察、定期复查CT,必要时微创手术切除等;8mm以上的结节,有一部分可能发展成恶性结节,或已经发展成早期的恶性结节,也就是我们经常提到的早期肺癌,大家不必恐慌,根据专科医生的建议选择合适的治疗手段,或经过早期微创手术,治疗效果非常好。有些人会问肺结节需不需要穿刺活检?其实肺结节靠中央的不容易穿,靠边上的没必要穿。穿刺有一定的风险,还有假阴性,影像的判断在有经验的医生看来,已经比较准确,特别还有人工智能(AI)的辅助判断,可以初步筛查出高危、中危、低危结节。单孔胸腔镜下微创切除病灶兼有诊断与治疗作用,相比穿刺活检更值得选择。肺结节手术一般在微创胸腔镜下即可快速完成。主要术式包括:肺楔形(局部)切除、肺段切除、肺叶切除。选取何种术式主要看结节大小、密度、位置以及是否多发等方面综合考虑,术后3-5天即可快速康复出院。从20世纪90年代电视胸腔镜手术的首次问世,胸腔镜手术改变了胸外科疾病的治疗理念,被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一,外科单孔胸腔镜手术治疗已融合并覆盖肺癌诊治的全过程。从开放式大切口到三孔、两孔胸腔镜,再到单孔胸腔镜,胸腔镜在胸外科领域中是微创外科的突出代表,具有创伤小、痛苦轻、恢复快,符合要求等特点而受到广泛欢迎,另外也为年老体弱、心肺功能不全的患者增加了一个可供选择的手术方法,也为肺结节患者根治性治疗带来重要选择。另外在预防方面,因为目前医学上还没有明确肺结节的直接原因,但根据临床经验,我们首先提倡戒烟,第二个避免接受二手烟,还有空气污染、炎症刺激等原因,要加强体育锻炼,保持乐观向上的心态;再就是在饮食方面,肺结节在饮食上无需特别注意,饮食均衡即可。少食辛辣刺激食物,少食腌制食品、加工肉类食物。多摄入一些富含维生素的蔬菜、瓜果,适度地运动,保证良好的一个生活习惯。总之,如果检查发现肺结节,不必惊慌,积极就医,按照医生的建议定期复查随访,必要时进行胸腔镜微创手术干预。愿大家保持健康乐观的心态,畅享美好生活!
随影像技术进步,大批早期肺癌被发现。胸腔镜手术成为首选,既便是这种微创手术也是在气管插管实施全身麻醉下完成,这容易造成气管插管所引起的相关并发症。 非气管插管保留自主呼吸麻醉胸腔镜手术减少了患者术后频繁呛咳、声音嘶哑等并发症的发生。 对于早期肺癌(恶性肺结节)患者,均可在这种不插管麻醉的模式下实施胸部微创手术(局部、肺段、肺叶切除),实现快速康复(ERAS),其意义重大。 随着此项“极致微创”技术的进一步推广,将造福更多患者。
电视胸腔镜手术(video—assisted thoracoscopic surgery,VATS)是90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科技术,其创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确实、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点深受患者和胸外科医生的欢迎。1、胸腔镜在自发性气胸、肺大疱的应用自发性气胸治疗:自发性气胸,尤其是年轻患者多数是脏层胸膜及其形成的肺大疱破裂肺漏气所致手术适应症包括肺大疱合并2次以上发作的自发性气胸,或虽然气胸首次发作但属于下列情况之一者: 1)肺持续性漏气,即有效胸腔闭式引流>72h肺仍然部复张或仍持续漏气者 ; 2)双侧同时或先后发作的自发性气胸; 3)自发性血气胸;4)自发性张力性气胸。以及肺大疱引起呼吸困难症状,大疱大于一侧胸腔体积的1/3。或症状虽然很轻,但肺大疱已经大于一侧胸腔体积的1/2。2 、胸腔镜手术在肺内小结节诊断中的适应证1)有恶性肿瘤高危因素者,如年龄较大。有长期吸烟史、恶性肿瘤家族史、恶性肿瘤手术史且考虑可疑肺部转移性结节等 2)经过各种影像学检查如CT、MRI等,或经皮肺穿刺检查、短期抗炎治疗以及抗结核治疗等无法排除肺癌者 3)肿瘤标记物或分子生物学检查提示肿瘤可能性较大者 胸腔镜下肺内小结节切除术术中查找肺小结节是手术关键。用内镜切割缝合器切除肺小结节,一旦诊断肺癌,应行肺叶切除术及淋巴结清扫术。 3、胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除术已被正式推荐为早期非小细胞肺癌根治性手术方式。胸腔镜肺叶切除主要用于治疗早期的周围性非小细胞肺癌。支气管扩张、结核瘤等良恶性肺部疾病。尤其适合部分高龄、并发症多,肺功能不耐受传统肺叶切除者。4、 胸腔镜在纵膈肿瘤中的应用。1)后纵隔肿瘤切除术:后纵隔绝大多数肿瘤属于神经源性,是最适宜胸腔镜手术的疾病之一。 2)中纵隔囊肿摘除术:中纵隔最常见的肿物为良性囊肿,如:气管囊肿、心包囊肿、肠源性囊肿等。这些囊肿也是胸腔镜最佳的手术适应症之一。胸腔镜下可完成大多数各种中纵隔囊肿摘除术。5、 胸膜病变是最适合经胸腔镜进行诊断和治疗的胸外科疾病。视胸腔镜下可清晰地显示胸膜病变的部位、范围、形态及其周围脏器的关系等,并可准确取出足够大的病变组织进行病理学检查,同时还可对其中大部分疾病施行有效的胸腔镜手术治疗。 临床常用的手术方法有:胸膜活检术,胸膜固定术,胸膜切除术,胸膜剥脱术等 。